青杠街道衛生院內，患者“家門口”就醫
志愿者幫居民激活電子醫保卡
市民在服務大廳辦理業務
群眾在鎮街醫療點取藥
工作人員開展聯合檢查
首席記者 熊浩 文/圖
“多虧了醫保帶量采購政策，我才吃得起藥了！”日前，78歲的古爺爺笑容如同暖陽，驅散了冬日的寒冷。古爺爺因身患腫瘤靠“替吉奧膠囊”進行化療，以前該藥物價格約22元一粒，如今在藥品耗材集中帶量采購前提下，該藥物價格約5.7元一粒，降幅達74%。在古爺爺的治療過程中，累計為他節省費用3萬多元。
這是璧山區醫保政策給群眾帶來幸福感的一個縮影。
醫保工作牽動民心。民生考場上，人民是考官。2022年，面對減輕人民群眾就醫負擔、提升醫保待遇水平、推進支付方式改革、優化醫保公共服務等民生大考，區醫保局扎實推進各項醫保改革措施，不斷探索科學合理的管理服務模式，書寫了一份份實實在在、溫暖人心的民生答卷。
施策在強 三重制度讓百姓有“醫靠”
前不久，璧城街道居民牟濤因胃部疼痛到區人民醫院就診，在結算時，原本1600元的費用超過800元以上的部分直接享受了60%報銷，這令他非常驚喜。“看病的負擔輕了，我們老百姓就不用那么擔憂了，現在的政策真是越來越好！”
牟先生的驚喜得益于我區實施的職工醫保普通門診統籌政策。參保職工在定點醫療機構發生的普通門診費用被納入醫保報銷范圍，在一、二級機構超過起付標準的費用可分別按60%、40%比例報銷。這項惠及璧山16.81萬參保職工的好政策，目前已報銷住院統籌醫療費8976.12萬元、特病統籌醫療費3210.51萬元。
不單單是職工醫保，2022年，我區全面強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度，全方位保障群眾身體健康和生命安全——
醫保待遇提高，群眾受益增多：城鎮職工醫保、城鄉居民醫保的全區參保率已連續多年穩定在95%以上，城鄉居民醫保政府補助標準從2009年的人均每年80元提高到610元；城鎮職工醫保住院人次達17671人次，醫保政策范圍內住院報銷比例為78.52%；居民醫保住院人次達59960人次、住院統籌報銷20627.23萬元，居民特病統籌報銷1418.24萬元，二級及以下醫療機構政策范圍內住院報銷比例為63.53%。
大病保險起付線降低，“看病貴”難題進一步破解：目前，我區大病保險補償首段報銷比例60%，最高報銷比例達到85%，年度最高可報銷30萬元；對特困人員、低保對象和返貧致貧人口繼續實施政策傾斜，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消年度最高支付限額；從2023年起，大病保險起付線將調整為每人每年16901元。
醫療救助兜底，保障困難群體：建立醫療救助對象動態維護管理制度，確保救助對象身份信息準確，醫療救助與醫保、大病保險“一站式”結算；加強醫療救助審核管理，核實無誤及時打卡發放，確保困難人員第一時間領到救助金；今年1—11月，全區累計醫療救助76481人次、合計金額1216.99萬元，累計扶貧濟困基金救助70人次、救助金額7.07萬元。
……
細數一項項令人喜悅的政策，這些既是我區今年的“醫保工作列表”，更是讓千家萬戶老百姓心生溫暖的“民生賬單”。卸下就醫負擔，人民生活正不斷邁上新臺階。
經辦重簡 醫保服務更有“溫度”
“現在太方便了，再也不用轉幾個窗口排隊開票、排隊蓋章了，給你們點贊！”在區人民醫院收費處，剛結算完醫保費用的患者家屬李文通過微信掃描取票憑條上的二維碼，電子票據直接發送到她手機中，讓她對這項新服務贊不絕口。
“在手機上動動手指就能辦理孩子的出生醫學證明、社保卡、居民戶口簿等，還不用跑路去拿，在家中等到郵寄上門就可以了，很方便。”丁家街道市民陳思妍在手機上辦理完成“出生一件事”后，對升級的服務發出連連稱贊。
“又快又方便，現在只需要喊家人提交相關參保資料，直接在璧山就可以報銷醫保費，省時又省力。”來自山東省菏澤市的秦宏斌在區中醫院享受“跨省住院報銷”服務后，讓他感慨不已。
……
這些，都是我區醫保服務升級刷新老百姓醫保經辦體驗的鮮活故事。今年以來，區醫保局依托“三化一能”改革建設工程，將醫保經辦服務簡化工作與推進“全區醫療保障服務示范點”有機結合，不斷健全經辦服務網絡體系，讓醫療保障有實效、有溫度、暖人心。
璧山建成1個區醫保經辦服務大廳、15個鎮（街）社保所、189個村社便民服務中心的“三級”醫保經辦服務體系，各服務點實現網絡、電腦、打印機、POS機全覆蓋；區醫保經辦服務大廳窗口推行綜合柜員制，各類業務由原來的多窗口、多科室變為單窗口一次性辦結，對需要審批的二類、三類業務設置綜合柜員后臺崗，縮短材料內部傳遞、審批時間；與稅務、社保等多部門合作，打造“一廳聯辦”，只取一次號，便能完成參保和繳費，強化聯審聯辦；將特病辦理權限下放至定點醫療機構，參保人到醫院后“即檢即辦”，無需等待，即日完成特病登記；除定點村衛生室的醫藥機構共計550家均開通了跨省異地就醫直接聯網結算和成渝地區雙城經濟圈跨省異地就醫直接聯網結算功能，其中定點醫院33家，定點零售藥店388家，定點診所和社區衛生服務站129家。
“經辦工作優化后，我區醫保政務服務事項即辦件占比65.71%，全程網辦占比77.14%，單筆業務辦結時間縮短了30%，壓縮辦理時限達80.31%，平均跑動次數0.23次。”區醫保局局長李長征介紹，今年1-10月全區醫保政務服務綜窗辦件35794件次，滿意率達100%。
更多的醫保服務送到了百姓“家門口”，更多的醫保事項被集中到了百姓“指尖上”，“便民醫保”讓璧山百姓暖到了“心坎里”。
檢查促嚴 守好百姓“治病錢救命錢”
“有沒有為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品”“有沒有為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務行為”“有沒有為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出”……11月，區醫保局聯合區衛生健康委、區公安局等部門，開展醫保領域欺詐騙保行為專項檢查，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”和“亂計費”“亂檢查”“亂用藥”等“三假三亂”現象。
這是我區運用檢查利劍，針對醫保基金違法違規行為予以嚴厲打擊的一幕。
醫保基金是老百姓的“治病錢”“救命錢”，醫保基金是否安全、高效配置關系到每個參保人的切身利益。“我們打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，通過堅持高壓嚴管、推進監管方式創新，構建起了橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監管體系，實現政府治理和社會監督、輿論監督的良性互動。”李長征表示。
——破除固有模式，檢查形式多樣化。靈活運用日常巡查、專項檢查、夜間突擊檢查、交叉檢查等多樣化檢查形式，突出整治各類侵害醫保基金的違法違規行為，發現一起查處一起。
——組建專家矩陣，檢查流程專業化。調集臨床、檢驗、財務、數據等各方面經驗豐富的專業型骨干力量組建綜合檢查組，制定詳細的檢查方案和檢查標準，明確檢查職責，做到權責清晰、責任壓實，強化醫療行為檢查，確保檢查專業有序。
——深入診療細節，檢查重點精細化。深入診療服務的具體步驟，針對重點風險環節用足水磨工夫。通過電話問詢、走村入戶等多種方式核實患者住院實情；對病人住院一日清單進行仔細分析，逐項審查醫療行為。
——借助信息技術，檢查方法數字化。通過大數據手段，結合內部審計結果，比對醫療信息數據與上傳醫保數據，核實醫療行為真實性，極大提高了檢查評判效率。
——保證醫療秩序，檢查流程人性化。靈活運用數據查詢、醫護溝通、現場檢查等方式有序開展檢查工作，減少對就醫患者和醫護人員正常工作的影響。針對監督檢查中發現的違法違規問題，及時與責任單位溝通，依法依規嚴肅處理，并督促責任單位落實整改。
統計數據顯示，今年以來，區醫保局現場檢查共計查處違規違約醫藥機構27家，追回違規金額210余萬元，處違約金311余萬元，取消醫保定點醫藥機構4家，有效捍衛了醫保基金安全。
念茲在茲，終有回響。在未來，璧山醫保將繼續用心用情用力推進各項工作，為譜寫全區醫保事業高質量發展的嶄新篇章不懈努力。
